派遣登録シート

  ＜記入例＞  

作成日：令和   年   月   日  （半角）
登録者の情報
氏名   フリガナ  
生年月日  西暦 年月日
（半角）		 年齢   歳（半角）
性別 メール
アドレス		   （半角）
連絡先
電話番号		 電話 
（半角）
 携帯 
（半角）		 住所 〒  （半角）
 住所 
 建物名・階 
レセプト点検業務等の内容
基金入所後の審査関係通算経験年数
（審査業務課・審査企画課等）		   年間（半角）
労働条件等
派遣先
派遣形態 １か月当たり日間
自由記述欄
個人情報のご入力に際しては、下記の内容を確認、同意の上ご入力ください。
１ 登録の際にお預かりした個人情報は、登録者と紹介先をマッチングさせ、
　人材紹介・派遣事業推進のために使用させていただきます。
２ 上記個人情報の訂正、変更、削除を希望される場合は、当協会までご連絡をお願いします。
３ お預かりした個人情報は、当協会の個人情報保護方針に基づき適切に利用管理します。

 
〒 105-0003 東京都港区西新橋１−９−１ アコール新橋８階   FAX 03(3506)1959
一般財団法人 医療保険業務研究協会
（労働者派遣事業：厚生労働省許可番号  般13-305589）
（有料職業紹介事業　厚生労働省許可番号　13-ユ-307140）
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