*は入力必須です。

作成日：令和   年   月   日  （半角）
*氏名		*フリガナ
*生年月日	西暦 年 月 日 （半角）	*年齢	歳（半角）
*性別	男   女	メール アドレス	（半角）
*連絡先 電話番号	電話  （半角）  携帯  （半角）	*住所	〒  （半角）  住所   建物名・階

* 基金入所後の審査関係通算経験年数 （審査業務課・審査企画課等）			年間（半角）

*派遣先	医療機関  保険者   どちらでもよい
*派遣形態	フルタイム   短期間  １か月当たり日間  どちらでもよい
自由記述欄	注（２００文字以内）

個人情報のご入力に際しては、下記の内容を確認、同意の上ご入力ください。 １ 登録の際にお預かりした個人情報は、登録者と紹介先をマッチングさせ、 　人材紹介・派遣事業推進のために使用させていただきます。 ２ 上記個人情報の訂正、変更、削除を希望される場合、当協会までご連絡をお願いします。 ３ お預かりした個人情報は、当協会の個人情報保護方針に基づき適切に利用管理します。

〒 105-0003 東京都港区西新橋１−９−１ アコール新橋８階   FAX 03(3506)1959 一般財団法人 医療保険業務研究協会 （労働者派遣事業：厚生労働省許可番号  般13-305589） （有料職業紹介事業　厚生労働省許可番号　13-ユ-307140）

このサイトはGMOグローバルサインにより認証されています。 SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されます。